Influência dos Hipnóticos no bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio: emprego da aceleromiografia / Influence of hypnotics on cisatracurium-induced neuromuscular block: use of acceleromyograhpy / Influencia de los hipnóticos en el bloqueo neuromuscular producido por el cisatracurio: uso de la aceleromiografía

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos farmacodinâmicos dos bloqueadores neuromusculares (BNM) podem ser influenciados por diferentes drogas, entre elas os hipnóticos. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do propofol e do etomidato sobre o bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio. MÉTODO: Foram incluídos 60 pacientes, ASA I e II, submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia geral, distribuídos aleatoriamente em dois grupos de acordo com o hipnótico empregado: GI (propofol) e GII (etomidato). As pacientes receberam midazolam (0,1 mg.kg-1) por via muscular como medicação pré-anestésica, a indução foi com propofol (2,5 mg.kg-1) ou etomidato (0,3 mg.kg-1) precedido de fentanil (250 µg) e seguido de cisatracúrio (0,1 mg.kg-1). Os pacientes foram ventilados com oxigênio a 100% até a obtenção de redução de 95% ou mais na amplitude da resposta do adutor do polegar, quando foi feita a laringoscopia e a intubação traqueal. A função neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografia. Avaliaram-se o início de ação do cisatracúrio, as condições de intubação traqueal e as repercussões hemodinâmicas. RESULTADOS: Os tempos médios e os desvios padrão para o início de ação do cisatracúrio foram: GI (86,6 ± 14,3") e GII (116,9 ± 11,6"), com diferença significativa (p < 0,0001). As condições de intubação traqueal foram aceitáveis em 100% dos pacientes do GI e em 53,3% no GII (p < 0,0001). CONCLUSÕES: A instalação do bloqueio neuromuscular com o cisatracúrio foi mais rápida e as condições de intubação traqueal foram melhores nos pacientes que receberam propofol em relação ao grupo que recebeu etomidato, sem repercussões hemodinâmicas.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Different drugs, including hypnotics, may influence the pharmacodynamic effects of neuromuscular blockers (NMB). The aim of this study was to evaluate the influence of propofol and etomidate on cisatracurium-induced neuromuscular blockade. METHOD: We included 60 patients, ASA I and II, undergoing elective surgery under general anesthesia in the study and randomly allocated them into two groups, according to their hypnotic drug: GI (propofol) and GII (etomidate). Patients received intramuscular (IM) midazolam (0.1 mg.kg-1) as premedication and we performed induction with propofol (2.5 mg.kg-1) or etomidate (0.3 mg.kg-1), preceded by fentanyl (250 mg) and followed by cisatracurium (0.1 mg.kg-1). The patients were ventilated with 100% oxygen until obtaining a reduction of 95% or more in the adductor pollicis response amplitude, with subsequent laryngoscopy and tracheal intubation. Neuromuscular function was monitored by acceleromyograhpy. We evaluated the onset of action of cisatracurium, tracheal intubation conditions, and hemodynamic repercussions. RESULTS: The mean time and standard deviations of cisatracurium onset were: GI (86.6 ± 14.3 s) and GII (116.9 ± 11.6 s), with a significant difference (p < 0, 0001). Intubation conditions were acceptable in 100% of GI and 53.3% of GII patients (p < 0.0001). CONCLUSION: Induction of neuromuscular blockade with cisatracurium was faster, with better intubation conditions in patients receiving propofol compared to those receiving etomidate, without hemodynamic repercussions.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los efectos farmacodinámicos de los bloqueantes neuromusculares (BNM) pueden estar influenciados por diferentes fármacos, entre ellos los hipnóticos. El objetivo de este estudio, fue evaluar la influencia del propofol y del etomidato sobre el bloqueo neuromuscular producido por el cisatracurio. MÉTODO: Se incluyeron en el estudio 60 pacientes, con ASA I y II, sometidos a cirugías electivas bajo anestesia general, distribuidos aleatoriamente en dos grupos de acuerdo con el hipnótico usado: GI (propofol) y GII (etomidato). Las pacientes recibieron midazolam (0,1 mg.kg-1) por vía muscular como medicación preanestésica, la inducción fue con propofol (2,5 mg.kg-1) o etomidato (0,3 mg.kg-1) precedido de fentanilo (250 µg) y seguido de cisatracurio (0,1 mg.kg-1). Los pacientes fueron ventilados con oxígeno al 100% hasta la obtención de la reducción de un 95% o más en la amplitud de la respuesta del aductor del pulgar cuando se hizo la laringoscopia y la intubación traqueal. La función neuromuscular fue monitorizada con aceleromiografía. Se evaluaron el inicio de acción del cisatracurio, las condiciones de intubación traqueal y las repercusiones hemodinámicas. RESULTADOS: Los tiempos promedios y las desviaciones estándar para el inicio de acción del cisatracurio fueron: GI (86,6 ± 14,3") y GII (116,9 ± 11,6"), con una diferencia significativa (p < 0,0001). Las condiciones de intubación traqueal fueron aceptables en un 100% de los pacientes del GI y en 53,3% en el GII (p < 0,0001). CONCLUSIONES: La instalación del bloqueo neuromuscular con el cisatracurio fue más rápida y las condiciones de intubación traqueal fueron mejores en los pacientes que recibieron propofol con relación al grupo que recibió etomidato, sin repercusiones hemodinámicas.

Estudo de lidocaína a 0,5% e combinação de lidocaína a 0,25% com fentanil e vecurônio em anestesia regional intravenosa para cirurgias de membros superiores / Study of 0.5% lidocaine alone and combination of 0.25% lidocaine with fentanyl and vecuronium in intravenous regional anesthesia for upper limb surgeries / Estudio de la lidocaína al 0,5% y en combinación de lidocaína al 0,25% con fentanilo y vecuronio en anestesia regional intravenosa para cirugías de miembros superiores

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia regional intravenosa (ARIV) para cirurgias de membros superiores com a tradicional alta dose de lidocaína pode levar a efeitos colaterais potencialmente letais. A fim de evitar esses efeitos, muitas técnicas modificadas de ARIV foram experimentadas com o uso de uma dose baixa de lidocaína, relaxante muscular e opioide. MÉTODOS: O presente estudo foi feito com 60 pacientes não medicados previamente, com classificação ASA 1-2, para comparar as características sensoriais e motoras, os parâmetros cardiorrespiratórios e os efeitos colaterais durante o período intraoperatório e de deflação pós-torniquete entre os pacientes que receberam 40 mL de lidocaína a 0,5% (n = 30) e aqueles que receberam uma combinação de 40 mL de lidocaína a 0,25% com 0,05 mg de fentanil e 0,5 mg de vecurônio (n = 30) em ARIV para cirurgias ortopédicas de membros superiores. Os resultados foram analisados com o uso do teste t de Student pareado para identificar a significância estatística. RESULTADO: A diferença entre os dois grupos em relação ao tempo médio de início e completo bloqueio sensitivo e motor foi estatisticamente significante. Porém, houve completo bloqueio sensitivo e motor em ambos os grupos 15 minutos após a injeção da solução anestésica. CONCLUSÃO: Embora a pequena demora observada no início e na obtenção completa dos bloqueios sensitivo e motor possa, teoricamente, atrasar o início da cirurgia em 10-15 minutos, clinicamente esse tempo seria gasto na preparação do campo cirúrgico. Portanto, essa combinação pode ser usada com segurança e eficácia em anestesia regional intravenosa para cirurgias ortopédicas de membros superiores com menor possibilidade de toxicidade anestésica local.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Intravenous regional anesthesia (IVRA) for upper limb surgeries with traditional high dose of lidocaine can lead to life threatening side effects. In order to avoid these potential life threatening side effects, many modified techniques of IVRA have been attempted by using a low dose of lidocaine, muscle relaxant and opioid. METHOD: The present study is carried out in sixty unpremedicated ASA Class 1 and 2 patients to compare the sensory and motor characteristics, cardio-respiratory parameters and side-effects during intra-operative and post-tourniquet deflation period between the patients who received 40 mL of 0.5% lidocaine alone (n = 30) and those who received a combination of 40 mL of 0.25% lidocaine with 0.05 mg fentanyl and 0.5 mg vecuronium (n = 30) in IVRA for upper limb orthopedic surgeries. The results were analyzed for statistical significance using a paired student t test. RESULTS: The difference between the two groups regarding the mean time of onset and complete sensory and motor block was statistically significant. But 15 minutes after the injection of anesthetic solution, there was complete sensory and motor block in both groups. CONCLUSION: Although the short delay observed in the onset and attainment of complete sensory and motor block may theoretically delay the start of surgery for 10-15 minutes but clinically that time will be spent in the preparation of surgical field. So this combination can be used safely and effectively in intravenous regional anesthesia for upper limb orthopedic surgeries with reduced chance of local anesthetic toxicity.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia regional intravenosa (ARIV) para cirugías de miembros superiores con la tradicional dosis alta de lidocaína, puede conllevar a efectos colaterales que amenazan la vida. Para evitar esos efectos colaterales potencialmente amenazadores, muchas técnicas modificadas de ARIV fueron experimentadas con el uso de una dosis baja de lidocaína, relajante muscular y opioide. MATERIALES Y MÉTODOS: El presente estudio se hizo con 60 pacientes no medicados previamente, con clasificación ASA 1-2, para comparar las características sensoriales y motoras, los parámetros cardiorrespiratorios y los efectos colaterales durante el período intraoperatorio y de deflación pos torniquete, entre los pacientes que recibieron 40 mL de lidocaína al 0,5% sola (n = 30) y los que recibieron una combinación de 40 mL de lidocaína al 0,25% con 0,05 mg de fentanilo y 0,5 mg de vecuronio (n = 30) en ARIV para cirugías ortopédicas de miembros superiores. Los resultados se analizaron usando el teste t de Student pareado para identificar la significancia estadística. RESULTADO: La diferencia entre los dos grupos con relación al tiempo promedio de inicio y completo bloqueo sensitivo y motor, fue estadísticamente significativo. Sin embargo, hubo un completo bloqueo sensitivo y motor en ambos grupos 15 minutos después de la inyección de la solución anestésica. CONCLUSIONES: Aunque la pequeña demora observada al inicio y durante la obtención completa de los bloqueos sensitivo y motor, teóricamente pueda atrasar el inicio de la operación entre 10 y 15 minutos, clínicamente ese tiempo se gastaría en la preparación del campo quirúrgico. Por tanto, esa combinación puede ser usada con seguridad y eficacia en la anestesia regional intravenosa para las cirugías ortopédicas de miembros superiores con menor posibilidad de toxicidad anestésica local.

Uso de sugamadex em doença de Strumpell-Lorrain: relato de dois casos / Use of sugammadex in Strumpell-Lorrain disease: a report of two cases / Uso de sugamadex en enfermedad de Strumpell-Lorrain: relato de dos casos

CONTEÚDO: A doença de Strumpell-Lorrain, ou paraparesia espástica familiar (PEF), é uma doença hereditária neurológica rara, caracterizada principalmente por graus variáveis de rigidez e enfraquecimento dos músculos, com comprometimento cognitivo, surdez e ataxia nos casos mais graves. Descrevemos os casos de duas irmãs com PEF, agendadas para colecistectomia e colectomia subtotal, respectivamente. Também descrevemos o manejo anestésico em ambos os casos e revisamos a literatura sobre essa doença em relação à anestesia.

CONTENT: Strumpell-Lorrain disease - or familial spastic paraplegia (FSP) - is a rare hereditary neurological disorder, mainly characterized by variable degrees of stiffness and weakening of the muscles, with cognitive impairment, deafness, and ataxia in the more severe cases. We describe two female siblings with FSP programmed for cholecystectomy and subtotal colectomy, respectively, and also how we dealt with the anesthetic management in both cases and review the literature on this disease in relation to anesthesia.

CONTENIDO: La enfermedad de Strumpell-Lorrain, o paraparesia espástica familiar (PEF), es una enfermedad hereditaria neurológica rara, caracterizada principalmente por grados variables de rigidez y debilitamiento de los músculos, con el compromiso cognitivo, la sordera y la ataxia en los casos más graves. Describimos aquí dos casos de dos hermanas con PEF, citadas para colecistectomía y colectomía subtotal respectivamente. Describimos también el manejo anestésico en ambos casos y revisamos la literatura sobre esa enfermedad con relación a la anestesia.

Hipertermia maligna: aspectos moleculares e clínicos / Malignant hyperthermia: clinical and molecular aspects / Hipertermia maligna: aspectos moleculares y clínicos

CONTEÚDO: A hipertermia maligna (HM) é uma doença farmacogenética potencialmente letal que acomete indivíduos geneticamente predispostos. Manifesta-se em indivíduos susceptíveis em resposta à exposição a anestésicos inalatórios, relaxantes musculares despolarizantes ou atividade física extrema em ambientes quentes. Durante a exposição a esses agentes desencadeadores, há um aumento rápido e sustentado da concentração de cálcio mioplasmático (Ca2+) induzido pela hiperativação dos receptores de rianodina (RYR1) do músculo esquelético, causando uma alteração profunda na homeostase de Ca2+, caracterizando um estado hipermetabólico. RYR1, canais de libertação de Ca2+ do retículo sarcoplasmático, é o principal local de susceptibilidade à HM. Várias mutações no gene que codifica a proteína RYR1 foram identificadas, mas outros genes podem estar envolvidos. Atualmente, o método padrão para o diagnóstico de sensibilidade à HM é o teste de contratura muscular para exposição ao halotano-cafeína (CHCT) e o único tratamento é o uso de dantroleno. No entanto, com os avanços no campo da genética molecular, um pleno entendimento da etiologia da doença pode ser fornecido, favorecendo o desenvolvimento de um diagnóstico preciso, menos invasivo, com o teste de ADN, e também proporcionar o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas para o tratamento da HM. Logo, esta breve revisão tem como objetivo integrar os aspectos clínicos e moleculares da HM, reunindo informações para uma melhor compreensão desta canalopatia.

CONTENT: Malignant hyperthermia (MH) is a potentially lethal pharmacogenetic disorder that affects genetically predisposed individuals. It manifests in susceptible individuals in response to exposure to Inhalant anesthetics, depolarizing muscle relaxants or extreme physical activity in hot environments. During exposure to these triggering agents, there is a rapid and sustained increase of myoplasmic calcium (Ca2+) concentration induced by hyperactivation of ryanodine receptor of skeletal muscle (RyR1), causing a profound change in Ca2+ homeostasis, featuring a hypermetabolic state. RyR1, Ca2+ release channels of sarcoplasmic reticulum, is the primary locus for MH susceptibility. Several mutations in the gene encoding the protein RyR1 have been identified; however, other genes may be involved. Actually, the standard method for diagnosing MH susceptibility is the muscle contracture test for exposure to halothane-caffeine (CHCT) and the only treatment is the use of dantrolene. However, with advances in molecular genetics, a full understanding of the disease etiology may be provided, favoring the development of an accurate diagnosis, less invasive, with DNA test, and also will provide the development of new therapeutic strategies for treatment of MH. Thus, this brief review aims to integrate molecular and clinical aspects of MH, gathering input for a better understanding of this channelopathy.

CONTENIDO: La hipertermia maligna (HM) es una enfermedad farmacogenética potencialmente letal que afecta a individuos genéticamente predispuestos. Se manifiesta en los individuos susceptibles en respuesta a la exposición a los anestésicos inhalatorios, relajantes musculares despolarizantes o actividad física extrema en ambientes calientes. Durante la exposición a esos agentes desencadenantes, existe un aumento rápido y constante de la concentración de calcio mioplasmático (Ca2+) inducido por la hiperactivación de los receptores de rianodina (RYR1) del músculo esquelético, causando una alteración profunda en la homeostasa de Ca2+, y caracterizando un estado hipermetabólico. RYR1, canales de liberación de Ca2+ del retículo sarcoplasmático, es la principal región de susceptibilidad a la HM. Varias mutaciones en el gen que codifica la proteína RYR1 han sido identificadas, pero otros genes pueden estar involucrados también. Actualmente, el método estándar para el diagnóstico de la sensibilidad a la HM es el test de contractura muscular para la exposición al halotano-cafeína (CHCT) y el único tratamiento es el uso de dantroleno. Sin embargo, con los avances en el campo de la genética molecular, un pleno entendimiento de la etiología de la enfermedad puede ser suministrado, favoreciendo así el desarrollo de un diagnóstico preciso, menos invasivo, con el test de ADN, y también proporcionar el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de la HM. Por eso, esta breve revisión intenta integrar los aspectos clínicos y moleculares de la HM, reuniendo informaciones para lograr una mejor comprensión de esa canalopatía.

Caso de anafilaxia induzida por rocurônio tratado com o auxílio de sugamadex / Case of anaphylaxis induced by rocuronium treated with sugammadex / Caso de anafilaxia inducida por rocuronio tratado con la ayuda del sugamadex

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anafilaxia durante a anestesia é um evento raro que pode ocorrer em até 1:20.000 casos sendo que aproximadamente 60% a 70% destes casos são secundários ao uso de ralaxantes musculares onde os mais implicados a succinilcolina e o rocurônio. O objetivo deste relato foi descrever o tratamento de um caso de anafilaxia induzida por rocurônio com resposta inadequada a terapia tradicional e resolução do caso após o uso do sugamadex. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, 72 kg, foi encaminhada ao centro cirúrgico para tratamento de hematoma extradural após acidente em domicílio. Foi monitorada com oxímetro de pulso, cardioscópio e tensiômetro para medida da pressão anterial não invasiva (PA). Seus dados basais foram: PA de 138/80 mm Hg, frequência cardíaca (FC) de 80 bpm e saturação arterial (SaO2) de 100% em ar ambiente. A indução da anestesia se processou com propofol 70 mg, fentanil 200 µg e rocurônio 45 mg. Após a intubação traqueal, diagnosticou-se quadro de anafilaxia que não respondeu ao tratamento convencional. Optou-se pelo uso de sugamadex 700 mg por via venosa como agente coadjuvante. A paciente apresentou reversão do quadro com melhora do perfil hemodinâmico sendo operada e conduzida à unidade de terapia intensiva. CONCLUSÃO: Neste caso, o sugamadex foi utilizado para reverter quadro hemodinâmico induzido pela anafilaxia por rocurônio, entretanto não foi possível esclarecer qual o mecanismo exato para a reversão do quadro hemodinâmico.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anaphylaxis during anesthesia is a rare event that may occur in up to 1:20,000 cases and approximately 60% to 70% of these cases are secondary to the use of muscle relaxants, particularly succinylcholine and rocuronium. The aim of this report is to describe the treatment of a case of rocuronium-induced anaphylaxis with inadequate response to traditional therapy, and the case resolution after using sugammadex. CASE REPORT: A female patient, 62 years old, 72 kg, was referred to the surgical center for treatment of epidural hematoma following an accident at home. She was monitored with pulse oximetry, cardioscope, and blood pressure meter for non-invasive blood pressure (BP) measurement. The baseline data were: BP 138/80 mm Hg, heart rate (HR) 80 bpm, and oxygen saturation (SaO2) 100% on room air. Anesthesia was induced with propofol 70 mg, fentanyl 200 mg, and rocuronium 45 mg. After tracheal intubation, anaphylaxis non-responsive to conventional treatment was diagnosed. We chose the use of sugammadex 700 mg intravenously as an adjuvant agent. The patient had reversal of the anaphylactic reactions with improvement of hemodynamic profile and was operated and conducted to the intensive care unit. CONCLUSION: In this case, sugammadex was used to reverse the hemodynamic picture caused by rocuronium-induced anaphylaxis. However, it was not possible to identify the exact mechanism for the reversal.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anafilaxia durante la anestesia es un evento raro que puede ocurrir hasta en 1: 20.000 casos siendo que aproximadamente entre un 60% a un 70% de ellos son secundarios al uso de relajantes musculares donde los más implicados son la succinilcolina y el Rocuronio. El objetivo de este relato, fue describir el tratamiento de un caso de anafilaxia inducida por Rocuronio con una respuesta inadecuada a la terapia tradicional y la solución del caso después del uso del sugamadex. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 62 años, 72 kg, derivada al quirófano para tratamiento de hematoma extradural posterior a accidente en domicilio. Fue monitorizada con oxímetro de pulso, cardioscopio y tensiómetro para la medida de la presión arterial no invasiva (PA). Sus datos basales fueron los siguientes: PA de 138/80 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC) de 80 lpm y saturación arterial (SaO2) de 100% en aire ambiente. La inducción de la anestesia fue procesada con propofol 70 mg, fentanil 200 µg y Rocuronio 45 mg. Después de la intubación traqueal se diagnosticó un cuadro de anafilaxia que no respondió al tratamiento convencional. Optamos entonces por el uso del sugamadex 700 mg por vía venosa como agente coadyuvante. La paciente presentó una reversión del cuadro con una mejoría del perfil hemodinámico siendo operada y derivada a la unidad de cuidados intensivos. CONCLUSIONES: En este caso, el sugamadex fue utilizado para revertir el cuadro hemodinámico inducido por la anafilaxia por Rocuronio, pero no se pudo aclarar cuál sería el mecanismo exacto para la reversión del cuadro hemodinámico.

Uso de sugamadex após reversão incompleta com neostigmine do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio / Use of sugammadex after neostigmine incomplete reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade / Uso de sugamadex después de la reversión incompleta con neostigmine del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) na prática anestésica já tem mais de meio século e sempre foi um desafio para os anestesiologistas. Até bem pouco tempo a reversão dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes só possuia uma opção: a utilização de anticolinesterásicos. No entanto em algumas situações como na presença de bloqueio neuromuscular profundo após o uso de altas doses do relaxante, o uso de anticolinesterásicos não possibilita a adequada reversão do bloqueio neuromuscular. Recentemente uma ciclodextrina gama mostrou-se altamente eficaz para a reversão do BNM de agentes esteroidais, o sugamadex. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, submetida à laparotomia exploradora de emergência após intubação em sequência rápida com uso de rocurônio 1,2 mg.kg-1. Ao final da cirurgia a paciente foi descurarizada com neostigmina, no entanto a monitoração da junção neuromuscular não apresentou a recuperação esperada, revelando curarização residual. Foi utilizado sugamadex 2 mg.kg-1 e a paciente apresenta reversão completa do BNM em apenas 2 minutos. CONCLUSÃO: A adequada recuperação do bloqueio neuromuscular residual é necessária para o pleno controle das funções da faringe e respiratória, evitando assim complicações. A adequada recuperação só pode ser obtida através da monitoração da junção neuromuscular com uma relação de TOF acima de 0,9. Muitas vezes a reversão do BNM com o uso de anticolinesterásicos pode não reverter completamente o BNM, no entanto na ausência da monitoração objetiva este diagnóstico não é possível. O caso ilustra o diagnóstico de BNM residual mesmo após a reversão com anticolinesterásicos, resolvido com a administração de sugamadex, uma alternativa segura para a reversão dos BNM adespolarizantes esteroidais.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neuromuscular blockers (NMB) have been used for more than half of a century in anesthesia and have always been a challenge for anesthesiologists. Until recently, the reversal of nondepolarizing neuromuscular blockers had only one option: the use of anticholinesterase agents. However, in some situations, such as deep neuromuscular blockade after high doses of relaxant, the use of anticholinesterase agents does not allow adequate reversal of neuromuscular blockade. Recently, sugammadex, a gamma-cyclodextrin, proved to be highly effective for reversal of NMB induced by steroidal agents. CASE REPORT: A female patient who underwent an emergency exploratory laparotomy after rapid sequence intubation with rocuronium 1.2 mg.kg-1. At the end of surgery, the patient received neostigmine reversal of NMB. However, neuromuscular junction monitoring did not show the expected recovery, presenting residual paralysis. Sugammadex 2 mg.kg-1 was used and the patient had complete reversal of NMB in just 2 minutes time. CONCLUSION: Adequate recovery of residual neuromuscular blockade is required for full control of the pharynx and respiratory functions in order to prevent complications. Adequate recovery can only be obtained by neuromuscular junction monitoring with TOF ratio greater than 0.9. Often, the reversal of NMB with anticholinesterase drugs may not be completely reversed. However, in the absence of objective monitoring this diagnosis is not possible. The case illustrates the diagnosis of residual NMB even after reversal with anticholinesterase agents, resolved with the administration of sugammadex, a safe alternative to reverse the NMB induced by steroidal non-depolarizing agents.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) en la práctica anestésica cuenta ya con más de medio y siempre fue un reto para los anestesiólogos. Hasta hace poco tiempo la reversión de los bloqueantes neuromusculares adespolarizantes solo tenía una opción: la utilización de antocolinesterásicos. Sin embargo, en algunas situaciones como en presencia de bloqueo neuromuscular profundo después del uso de altas dosis del relajante, el uso de anticolinesterásicos no posibilita la adecuada reversión del bloqueo neuromuscular. Recientemente una ciclodextrina gama mostró ser altamente eficaz para la reversión del BNM de agentes esteroidales, como el sugamadex. RELATO DE CASO: Paciente del sexo femenino, sometida a la laparotomía exploradora de emergencia después de la intubación en secuencia rápida con el uso de rocuronio 1,2 mg.kg-1. Al término de la operación, la paciente fue descurarizada con neostigmina, pero la monitorización de la junción neuromuscular no presentó la recuperación esperada, revelando la curarización residual. Fue utilizado sugamadex 2 mg.kg-1 y comprobamos que la paciente presenta una reversión completa del BNM en solamente 2 minutos. CONCLUSIONES: La correcta recuperación del bloqueo neuromuscular residual es necesaria para el pleno control de las funciones de la faringe y respiratoria, evitando así complicaciones. La adecuada recuperación solo puede obtenerse por medio de la monitorización de la junción neuromuscular con una relación de TOF por encima de 0,9. En muchas ocasiones, la reversión del BNM con el uso de anticolinesterásicos puede no revertir completamente el BNM, pero sin embargo en ausencia de la monitorización objetiva, ese diagnóstico no puede ser alcanzado. El caso ilustra el diagnóstico de BNM residual incluso después de la reversión con anticolinesterásicos, resuelto con la administración de sugamadex, una alternativa segura para la reversión de los BNM adespolarizantes esteroidales.

Reversão de bloqueio muscular profundo com sugammadex após falha de intubação traqueal em sequência rápida: relato de caso / Reversal of profound neuromuscular blockade with sugammadex after failure of rapid sequence endotracheal intubation: a case report / Reversión del bloqueo muscular profundo con sugamadex posteriormente al fallo de entubación traqueal en secuencia rápida: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O sugammadex é um agente reversor superseletivo do bloqueio neuromuscular utilizado para a reversão de rocurônio e vecurônio. Este relato descreve um caso clínico em que o sugammadex foi utilizado em paciente idosa imediatamente após uso de rocurônio. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 88 anos, 34 kg, com fratura de fêmur foi submetida à anestesia geral após tentativa falha de raquianestesia. Optou-se por indução anestésica com propofol 1,5 mg.kg-1, rocurônio 1,2 mg.kg-1, fentanil 100 mcg e lidocaína 2 mg.kg-1. Não houve sucesso nas manobras para intubação traqueal nem no posicionamento da máscara laríngea. Optou-se pelo uso de sugammadex na dose de 16 mg.kg-1 com retorno da função respiratória. CONCLUSÕES: A dose recomendada pela literatura para o sugammadex em pacientes com bloqueio profundo, 16 mg.kg-1, foi utilizada nesta paciente com reversão rápida e eficaz do bloqueio neuromuscular permitindo que a paciente fosse submetida a outro procedimento para garantir a perviedade das vias aéreas sem comprometimento clínico de seu estado geral.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sugammadex is a reversal agent that acts as a selective antagonist of neuromuscular blockade induced by rocuronium and vecuronium. This is a case report of an elderly female patient who had sugammadex just after rocuronium induction. CASE REPORT: An 88-year-old female patient, 34 kg, presented a femoral fracture and had to undergo general anesthesia after spinal anesthesia failure. Induction was performed with propofol 1.5 mg.kg-1, rocuronium 1.2 mg.kg-1, fentanyl 100 mcg, and lidocaine 2 mg.kg-1. There was no success in either tracheal intubation or laryngeal mask positioning maneuvers. The use of sugammadex at a dose of 16 mg.kg-1 was required and respiratory function returned to normal. CONCLUSION: Literature recommends sugammadex at a dose of 16 mg.kg-1 for patients with profound blockade. It was used in our patient with rapid and effective reversal of neuromuscular blockade allowing the patient to undergo another procedure to ensure the airway patency without clinical impairment of her general condition.

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS: El sugamadex es un agente reversor superselectivo del bloqueo neuromuscular utilizado para la reversión de rocuronio y vecuronio. Este relato describe un caso clínico en que el sugamadex fue utilizado en una paciente anciana inmediatamente después del uso del rocuronio. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 88 años, 34 kg, con fractura del fémur, que fue sometida a la anestesia general después del intento de la raquianestesia. Se optó por la inducción anestésica con el propofol 1,5 mg.kg-1, rocuronio 1,2 mg.kg-1, fentanil 100 mcg y lidocaina 2 mg.kg-1. No hubo éxito en las maniobras para la entubación traqueal ni en el posicionamiento de la máscara laríngea. Se optó por el uso de sugamadex en una dosis de 16 mg.kg-1 con retorno de la función respiratoria. CONCLUSIONES: La dosis recomendada por la literatura para el sugamadex en pacientes con bloqueo profundo, 16 mg.kg-1, fue utilizada en esta paciente con una reversión rápida y eficaz del bloqueo neuromuscular, permitiendo que la paciente fuese sometida a otro procedimiento para garantizar el paso por las vías aéreas sin el compromiso clínico de su estado general.

Miastenia gravis: relato de dois casos e revisão da literatura / Myasthenia gravis: two case reports and review of the literature / Miastenia gravis: relato de dos casos y revisión de la literatura

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Miastenia gravis (MG) é uma doença neurológica autoimune que afeta a porção pós-sináptica da junção neuromuscular. Trata-se de um desafio ao anestesiologista, pela diversidade das manifestações da doença e pela possibilidade de complicações ventilatórias no pós-operatório. O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da monitoração adequada ao bloqueio neuromuscular (BNM) em virtude das múltiplas formas de apresentação da MG. CONTEÚDO: Neste artigo serão descritos dois casos de pacientes com MG - um que apresentou a forma clássica de sensibilidade ao bloqueador neuromuscular (BNM) e outro com resposta semelhante à de um paciente normal. A revisão da literatura será restrita às características da doença e a descrição de sua fisiopatologia estará voltada às reações aos BNM. CONCLUSÕES: Como conclusão, sugere-se que, em decorrência das múltiplas formas de apresentação e de tratamento da MG, é fundamental o uso de monitores da transmissão neuromuscular quando se usa BNM.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune neurologic disease that affects the postsynaptic portion of the neuromuscular junction. It represents a challenge for anesthesiologists due to the diversity of disease manifestations and possibility of postoperative respiratory complications. The objective of this study was to demonstrate the importance of adequate monitoring of the neuromuscular blockade (NMB) due to the multiple presentations of MG. CONTENTS: In this paper we report two cases of patients with MG. The first patient presented with the classical sensitivity to the neuromuscular blocker (NMB) and the second had a similar response to that of a normal patient. The literature review will be restricted to disease characteristics, while the description of its pathophysiology will focus on its reactions to NMB. CONCLUSIONS: We suggest that, due to the multiple presentation and treatment of MG, neuromuscular transmission monitors are fundamental when using NMB.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Miastenia gravis (MG), es una enfermedad neurológica autoinmune que afecta la porción postsináptica de la unión neuromuscular. Se trata de un reto para el anestesiólogo en función de la diversidad de las manifestaciones de la enfermedad y por la posibilidad de complicaciones ventilatorias en el postoperatorio. El objetivo de este trabajo es demostrar la importancia de la monitorización adecuada al bloqueo neuromuscular (BNM), en virtud de las múltiples formas de presentación de la MG. CONTENIDO: En este artículo, se describirán dos casos de pacientes con MG: uno que presentó la forma clásica de sensibilidad al bloqueante neuromuscular (BNM), y el otro con una respuesta similar a la de un paciente normal. La revisión de la literatura quedará restringida a las características de la enfermedad, y la descripción de su fisiopatología estará dirigida a las reacciones a los BNM. CONCLUSIONES: Como conclusión, sugerimos que, en función de las múltiples formas de presentación y de tratamiento de la MG, es fundamental usar los monitores de la TNM cuando se usa BNM.

Anestesia para cesariana em paciente com siringomielia lombar / Anaesthesia for caesarean section in a patient with lumbar syringomyelia / Anestesia para cesárea en paciente con siringomielia lumbar

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Siringomielia é uma condição neurológica incomum caracterizada pela presença de uma cavidade cística expansiva na medula espinhal, resultando em várias manifestações neurológicas. O objetivo deste relato de caso é destacar a segurança da anestesia geral nesse grupo de pacientes. RELATO DO CASO: Primigesta de 28 anos, com diagnóstico de siringomielia lombar, foi programada para cirurgia de cesareana (CC). A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, sem complicações. A anestesia geral foi escolhida no caso dessa paciente para evitar qualquer manipulação do espaço subaracnoideo no bloqueio do neuroeixo central, o que poderia levar a alterações da pressão intracraniana ou agravamento de sintomas neurológicos. Foi utilizado rocurônio, considerando que evita aumento de pressão no líquido cefalorraquidiano e hipercalemia, que podem ser vistos com succinilcolina. CONCLUSÕES: A anestesia geral pode ser usada com segurança em pacientes portadores de siringomielia. Devem-se tomar precauções para evitar aumento da pressão intracraniana e o bloqueio neuromuscular deve ser monitorado.

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Syringomyelia is a rare neurological condition characterized by the presence of an expansive cystic cavity in the spinal cord, resulting in several neurologic manifestations. The objective of the present report was to address the safety of general anesthesia in this group of patients. CASE REPORT: This is a 28-year old primipara with lumbar syringomyelia scheduled for lower segment cesarean section (LSC). Surgery was performed under general anesthesia without complications. General anesthesia was chosen for this patient to avoid manipulation of the subarachnoid space during neuraxial anesthesia, which could cause changes in intracranial pressure or worsening neurological symptoms. We used rocuronium considering that it avoids rising in cerebrospinal fluid pressure and hyperkalemia that can be seen with succinylcholine. CONCLUSIONS: General anesthesia can be safely used in patients with syringomyelia. Care should be taken to prevent increase in intracranial pressure and neuromuscular blockade should be monitored.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La Siringomielia es una condición neurológica poco frecuente y caracterizada por la presencia de una cavidad cística expansiva en la médula espinal, resultando en varias manifestaciones neurológicas. El objetivo de este artículo es destacar la seguridad de la anestesia general en ese grupo de pacientes. RELATO DEL CASO: Primípara de 28 años, con diagnóstico de siringomielia lumbar, que fue programada para la cirugía de cesárea (CC). La cirugía fue realizada bajo anestesia general, sin complicaciones. La anestesia general fue elegida, en el caso de esa paciente, para evitar cualquier manipulación del espacio subaracnoide durante el bloqueo del neuro eje central, lo que podría conllevar a alteraciones de la presión intracraneana o al empeoramiento de los síntomas neurológicos. Se usó el rocuronio, al considerar que evita el aumento de la presión en el líquido cefalorraquídeo y la hipercalemia, que puede ser vista con la succinilcolina. CONCLUSIONES: La anestesia general puede ser usada con seguridad en pacientes portadores de siringomielia. Debemos tomar precauciones para evitar el aumento de la presión intracraneana y el bloqueo neuromuscular debe ser monitorizado.